公益財団法人日本医療機能評価機構は、10月17日、医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.191「容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射」を提供しました。

手術時、局所麻酔剤を注射する際に容器を間違え、高濃度のアドレナリンを誤って注射した事例が3件報告されています（集計期間：2019年1月1日~2022年8月31日）。この情報は、第69回報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。「手術時に容器を取り違え、高濃度のアドレナリンを局所注射したことにより、患者の循環動態に影響があった事例が報告されています。」

＜容器の取り違えによる高濃度のアドレナリンの局所注射＞

事例1：看護師は、清潔野で、「1%Eキシロ＋生食」のラベルを貼った薬杯にキシロカイン調整液（アドレナリン20万倍）、「外用ボスミン」のラベルを貼った薬杯にボスミン外用液0.1%（アドレナリン1000倍）を準備した。医師は、まずキシロカイン調整液で局所麻酔を行った。看護師は、次はボスミンに浸したガーゼを使うと思い、「外用ボスミン」の薬杯を手前に置いた。医師からは再度、局所麻酔剤の指示があった。看護師は薬杯の側面のラベルを確認せず、手前に置いた薬杯から薬液を注射器に吸って医師に渡した。医師が合計４ｍLを注射後、患者の血圧が230/130mmHg、心拍数が130回/分まで上昇し、モニタでPVC散発、ST低下を認めた。看護師は誤ってボスミン外用液0.1%を渡したことに気付いた。

事例2：看護師は、キシロカイン調整液（アドレナリン30万倍）とボスミン外用液0.1%（アドレナリン1000倍）を同じ形状のシャーレに入れ、器械台に準備した。2つのシャーレは離して置き、キシロカイン調整液のシャーレの蓋に薬剤名を表示していた。手術開始後、医師からボスミン綿球の指示があり、看護師はボスミン外用液0.1%のシャーレをキシロカイン調整液のシャーレの隣に置いた。その後、医師から局所麻酔剤の指示があり、看護師はシャーレの薬液を吸って医師に渡した。医師が４ｍLを注射後、患者の血圧が270mmHgまで上昇し、看護師は誤ってボスミン外用液0.1%を渡したことに気付いた。

＜事例が発生した医療機関の取り組み＞

・清潔野に局所麻酔剤とアドレナリン製剤を準備する際は、容器の形状を変え、見やすいところに薬剤名を表示する。

https://jcqhc.or.jp/