独立行政法人医薬品医療機器総合機構は、4月14日、「製薬企業からの医薬品の安全使用に関するお知らせ」に、「テネリアとテルネリンの販売名類似による取り違え注意」を掲載しました。

「テネリア」（一般名：テネリグリプチン、製造販売：田辺三菱製薬、販売：第一三共）並びに「テルネリン」（一般名：チザニジン、製造販売：サンファーマ、販売：田辺三菱製薬）については、2012年に医薬品の販売名類似による取り違えの注意喚起を行っていますが、その後も同様の事例が23件（公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業及び薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業）報告されています。

そのため、それぞれの薬剤を処方または調剤する際に、患者の病歴、薬歴（糖尿病治療剤の有無）、処方内容（薬効、薬剤名、用法、用量等）を確認するよう求めています。また、処方オーダーシステムを利用する場合は、薬剤名の前に薬効等を表示するなどの防止策を講じるよう要請しています。表示例：（糖尿病治療剤）テネリア、（筋緊張緩和剤）テルネリン

公益財団法人日本医療機能評価機構による収集事業における取り違え事例

事例1（処方誤り）：新規患者の処方箋内容が、テネリア錠1日3回毎食後1錠の処方であった。薬局の初回患者の聞き取りにて持病に糖尿病がないことを確認したため、用法用量を含めた適応症の薬剤間違えの可能性があると判断し処方元に疑義照会したところ、処方元の処方箋発行時の薬剤選択ミス入力であることが判明した。

事例2（調剤時の取り違え）：薬局の処方入力時に、処方箋テネリア20mg1錠1日1回夕食後14日分をテルネリン1mg1錠1日1回夕食後14日分で入力。調剤、監査、投薬で気付かず患者に投薬してしまった。