独立行政法人医薬品医療機器総合機構は、10月23日、「製薬企業からの医薬品安全使用に関するお知らせ」の「マイスリーとマイスタンとの販売名類似による取り違え注意」を更新しました。

アステラス製薬製品「マイスリー（一般名：ゾルピデム酒石酸塩）：催眠鎮静剤（入眠罪）」と大日本住友製薬製品「マイスタン（一般名：クロバザム）：抗てんかん剤」については、2012年6月に注意喚起しましたが、その後も処方オーダーシステムにおける両薬剤の選択ミスや調剤時の薬剤取り違え等が発生し、2012年6月以降2018年9月20日時点で28件の事例が日本医療機能評価機構ホームページに掲載されています。

両社は、「マイスリー」と「マイスタン」を処方または調剤する際には、薬効及び販売名を今一度確認するよう要請し、処方オーダーシステムを使用の場合はアラートを表示させるなどの薬剤の選択ミス防止策を検討するよう要望しています。

また、既に取り違え防止策を実施している施設でも、職員の異動や非常勤職員との情報共有不足など、その対策を十分に把握されていないことで生じる薬剤の選択ミスを防ぐために、改めて対策の周知徹底を要請しています。

○処方時に薬剤の選択ミスをした実際の事例

＜事例内容＞

マイスリーを処方するため「マイス」と入力し検索を行った。表示された候補リストの中から「マイスタン」を選択し処方した。

＜背景・要因＞

字句の確認が不十分であった。

＜改善策＞

処方オーダー時には4文字まで入力する。

http://www.pmda.go.jp/files/000226310.pdf