公益財団法人日本医療機能評価機構は、10月15日、医療事故情報収集等事業　医療安全情報No.143 を提供し、処方内容の未修正による再処方時の誤りについて注意喚起しました。

薬剤師の疑義照会により薬剤の量などが変更になったが、電子カルテの処方内容を修正しなかったため、その後、処方歴をもとに変更前の薬剤を再び処方した事例が2件報告されています（集計期間：2017年1月1日~2018年8月31日）。

この情報は、第50回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

事例1：医師は院外処方時にセルセプトカプセル250　1回2カプセル　1日2回（1日4カプセル）と入力するところ、誤って1回4カプセル　1日2回（1日8カプセル）と入力した。保険薬局の薬剤師から医師へ疑義照会があり、用量を変更して調剤を行ったが、医師は電子カルテの処方内容を修正しなかった。その後、患者が休日に緊急入院した際、処方歴をもとにセルセプトカプセル250　1回4カプセル　1日2回を処方した。入院後に血中濃度を測定した際、数値が高く過剰投与していることが分かった。

事例2：外来担当の医師A がビソプロロールフマル酸塩錠12.5㎎を処方した。院内の薬剤師が「処方量が多いのではないか」と疑義照会したところ、1.25㎎に変更になった。その際、医師A は電子カルテの処方内容を修正しなかった。その後、患者が夜間に救急外来を受診して入院した際、医師B は処方歴の用量をもとに、ビソプロロールフマル酸塩錠12.5㎎を処方した。薬剤師も看護師も気付かず、患者は内服した。

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