持参薬の院内処方化における処方量間違いで情報提供　日本医療機能評価機構

公益財団法人日本医療機能評価機構は、5月15日、医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.78」を提供、ホームページに公開しました。

今回は、｢持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い｣に関するもので、「持参薬を院内の処方に切り替える際、処方量を間違えた事例が4件報告されています」(集計期間：2009年1月1日～2013年3月31日)として、ハルシオン錠0.125mg1錠→0.25mg1錠、アスペノンカプセル10mg4カプセル→20mg4カプセル、ヒダントールF配合錠6錠→錠100mg6錠、アスベリン錠10ｍｇ6錠→散100mg/g6ｇの4例を挙げ、間違えた量が2倍、4倍、10倍であること、処方量間違いの背景を｢持参薬と同じ規格がなかった｣｢持参薬と同じ剤形がなかった｣と示しています。

そして、事例が発生した医療機関の取り組みとして、○持参薬から院内の処方に切り替える際の処方時は、規格、剤形、成分量に注意して入力する、○持参薬から院内の処方に切り替える際は、可能な限り薬剤師が介入する、としています。