保険医療機関等の指導･監査等について報告 中医協総会
中央社会保険医療協議会の第232回総会は、10月31日に開催され、保険医療機関等の指導･監査等について報告が行われました。
１．指導
社会保険の医療担当者として、適正な療養の給付を担当させるため、療養担当規則等に定められている診療方針、診療(調剤)報酬の請求方法、保険医療の事務取扱等について周知徹底し、保険診療(調剤)の質的向上及び適正化を図ることを目的として行うもの
【指導の形態】
①集団指導
指導対象となる保険医療機関等又は保険医等を一定の場所に集めて講習等の方式により行うもの
②集団的個別指導
指導対象となる保険医療機関等を一定の場所に集めて個別に簡便な面接懇談方式により行うもの
③個別指導
指導対象となる保険医療機関等を一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面接懇談方式により行うもの
２．監査
医療担当者の行う療養の給付が、法令の規定に従って適正に実施されているかどうか、診療(調剤)報酬の請求が適正であるかどうかなどを、出頭命令、立入検査等を通じて確かめることを目的として行うもの
【監査後の措置】
①指定･登録取消 ②戒告 ③注意
【経済上の措置】
監査の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則5年間。
各医療機関においては、監査において不正又は不当が認められた事項について、この期間内の全患者分の診療録を対象に自主点検を行い、返還同意書を作製し、各厚生局の都道府県事務所等に提出。
都道府県事務所等では、その内容を確認の上、保険者に通知し、医療機関から保険者へ返還。
３．施設基準等適時調査
基本診療料及び特掲診療料の施設基準等の届出があった保険医療機関等を対象とし、原則として、年1回、受理後６か月以内を目途に行う調査
調査の結果、届出の内容と相違する場合には、改善報告書の提出や診療報酬の返還を求める。
指導･監査の実施状況(平成22年度)
１．指導の実施状況
①集団指導：医科11,687件、歯科6,568件、薬局7,010件、合計25,265件
②集団的個別指導：医科5,332件、歯科5,027件、薬局3,668件、合計14,027件
③個別指導
保険医療機関等：医科1,399件、歯科1,341件、薬局1,321件、合計4,061件
保険医等：医科2,282人、歯科2,040人、薬局1,698人、合計6,020人
③新規個別指導
保険医療機関等：医科2,219件、歯科1,390件、薬局2,263件、合計5,872件
保険医等：医科2,472人、歯科1,521人、薬局2,721人、合計6,714人
２．監査の実施状況
保険医療機関等：医科98件、歯科47件、薬局14件、合計159件
保険医等：医科263人、歯科134人、薬局38人、合計435人
３．保険医療機関の指定取消及び保険医等の登録取消等の状況
保険医療機関等の指定取消：医科4件、歯科7件、薬局0件、合計11件
保険医療機関等の指定取消相当：医科4件、歯科5件、薬局2件、合計11件
保険医等の登録取消：医科5人、歯科8人、薬局0人、合計13人
保険医等の登録取消相当：医科2人、歯科5人、薬局0人、合計7人
４．保険医療機関等の指定取消等に至る端緒
①保険者等からの通報：12件(保険者、医療機関従事者等、医療費通知)
②その他：10件
５．返還金額の状況
返還金額は43億4,397万円
(指導による返還分27億3,106万円、監査による返還分16億1,291万円)
６．施設基準等適時調査の状況
保険医療機関等：医科2,099件、歯科0件、薬局18件、合計2,117件
