厚生労働省は、12月27日、医政局総務課と同局政策医療課の連名で、各都道府県、保健所設置市、特別区の衛生主管部(局)に対して、｢診療システム(電子カルテ)不具合による薬剤誤投与について｣の注意喚起の文書(事務連絡)を発しました。同時に日本医師会、歯科医師会、薬剤師会など関係団体にも文書を発しています。

これは、医療機関において、診療システム(電子カルテ)の不具合により、医師の意図とは異なる内容の処方指示が作成され、誤った投薬が行われた事例が発生したことから、地方自治体に対して下記の留意事項について管内の医療機関への注意喚起を求めたものです。

１．医療情報システムについて、導入時に入念な検証を行うとともに、定期的に内部監査を実施する等、当該機器が正常に動作するよう適切な管理を行うこと。

２．医療情報システムの誤作動を認めた場合は、速やかにシステム管理業者に連絡を行うこと。

なお、このシステムを提供している日本IBMでは｢電子カルテシステムにおける注射オーダー処理に関するお知らせ｣と題して、次の文書(要旨)を出しています。問い合わせ先は同社広報代表(03-3808-5120)。

弊社が医療機関向けに提供しているクリニカルパス機能を備えた電子カルテシステム上で、注射オーダーに関してある限定的な操作が実行された場合、計画に従ったオーダーが発行されない事象が判明いたしました。

具体的には、クリニカルパスを適用して、注射オーダーに必要な一連の処理が極めて短時間のうちに操作された場合、システム内で患者の過去のオーダー歴から内容を引用し、意図しないオーダーが処理されるという事象です。なお、この事象は注射薬オーダー処理でのみ発生する場合があるもので、電子カルテシステム上の他の業務処理で起きることはないことを確認しております。

弊社では、当該事象が起こる可能性のある当該電子カルテシステムを導入されたすべての医療機関に対して通知を行うとともに、これら医療機関における過去の注射オーダー履歴を全件調査いたしました。この調査結果をもとに意図しないオーダーが処理された件数を特定し、これら医療機関のご協力を得て、緊密な連携のもと、適切な対応を行っております。また、同様のシステム動作が起きないようにプログラムを変更し、すべての導入済の当該電子カルテシステムへの適用を緊急で実施しております。